Pendekatan Psikodinamik Untuk Memahami Depresi

2024 Pengarang: Harry Day | [email protected]. Terakhir diubah: 2023-12-17 15:47

Saya pikir seseorang harus mulai dengan konsep pendekatan psikodinamik, apa yang kontras dengan pendekatan klasik untuk nosologi dan kondisi yang digunakan dalam psikiatri. Psikiatri sebagai ilmu, dalam pandangan Karl Jaspers, pendiri psikopatologi umum, didasarkan pada apa yang disebut pendekatan fenomenologis, atau deskriptif, yang intinya adalah “dalam mengidentifikasi fenomena nyata yang dapat dibedakan, menemukan kebenaran, mengujinya dan menunjukkannya dengan jelas. Bidang studi psikopatologi adalah segala sesuatu yang termasuk dalam bidang mental dan dapat diekspresikan dengan bantuan konsep, yang memiliki makna yang konstan dan, pada prinsipnya, dapat dipahami. Subyek penelitian psikopatologi adalah peristiwa kehidupan mental yang sebenarnya dan disadari." Tujuan dari psikiater adalah deskripsi rinci dari gejala yang diamati pada pasien, dan konstruksi lebih lanjut atas dasar diagnosis sindrom. Pada gilirannya, tugas psikoterapis, yang pekerjaannya didasarkan pada pendekatan psikodinamik, adalah untuk melihat apa yang ada di balik fasad yang disajikan oleh pasien, untuk memahami apa yang ada di baliknya, melampaui gejala dan diagnosis. Menurut Jaspers, “psikoterapi adalah upaya untuk membantu pasien melalui komunikasi emosional, untuk menembus ke kedalaman terakhir keberadaannya dan menemukan di sana dasar dari mana ia dapat dibawa ke jalan penyembuhan. Keinginan untuk mengeluarkan pasien dari keadaan kecemasan diakui sebagai tujuan pengobatan yang terbukti dengan sendirinya."

Jelas, sebuah pertanyaan logis muncul: mengapa topik ini dipilih? Pertama, orang tidak dapat gagal untuk mencatat dengan jelas peningkatan jumlah pasien dengan gangguan depresi dari register yang berbeda, baik depresi neurotik dan gangguan depresi psikotik dalam; kedua, dalam praktiknya, kita sering menghadapi situasi ketika, terlepas dari semua metode pengobatan yang diterapkan, yaitu farmakoterapi (khususnya, kombinasi antidepresan dengan neuroleptik perangsang, benzodiazepin, normotimika, biostimulan, dll.), psikoterapi, PTO, dll., efek terapi yang diharapkan masih belum diamati. Tentu saja, pasien semakin membaik, tetapi kami masih belum mengamati pengurangan akhir dari gejala depresi. Wajar untuk berasumsi bahwa pemahaman tentang depresi tidak lengkap. Dengan demikian, seiring dengan adanya teori psikodinamik timbulnya skizofrenia dan gangguan afektif, juga terdapat teori timbulnya depresi. Di sini Anda dapat mengingat pernyataan Freud: "Suara akal tidak keras, tetapi memaksa dirinya untuk mendengarkan … Kerajaan akal jauh, tetapi tidak dapat dijangkau jauh …"

Untuk pertama kalinya, aspek psikodinamik dari keadaan depresi diselidiki oleh Z. Freud dan K. Abraham, yang menghubungkan terjadinya depresi dengan situasi kehilangan suatu objek (terutama ibu). Beberapa kata harus dikatakan di sini tentang konsep "objek". Dalam psikoanalisis, suatu objek dapat berarti subjek, bagian dari subjek, atau objek/bagian lain darinya, tetapi objek selalu dimaksudkan sebagai nilai khusus. Menurut J. Heinz, objek dipahami sebagai ambisi/ilusi kehidupan. Objek selalu dikaitkan dengan daya tarik atau kepuasan dari satu atau lain drive, selalu berwarna afektif dan memiliki tanda-tanda yang stabil. Akibatnya, selanjutnya, di bawah pengaruh faktor-faktor yang memprovokasi (psikogenik, fisiologis, lingkungan, dll.), Ada kemunduran ke tahap awal perkembangan psikoseksual, dalam hal ini, ke tahap di mana fiksasi patologis muncul, di Khusus untuk lisan tahap sadis, ketika semua dorongan bayi terkonsentrasi pada payudara ibu - objek utama dan paling penting pada tahap itu. Salah satu ucapan Freud yang paling terkenal mengatakan bahwa 2 perasaan dasar ditemukan di dada ibu - cinta dan lapar. Hilangnya suatu objek, pertama-tama, tepat mengenai perasaan ini (dari sudut pandang ini, baik anoreksia dan bulimia dapat dianggap sebagai sejenis perilaku yang setara atau versi konversi dari depresi)

Sekarang mari kita coba membayangkan bagaimana keadaan depresi muncul. Objek yang hilang diintrojeksikan ke dalam Ego, yaitu. diidentifikasi dengan dia, sampai batas tertentu, setelah itu Ego dibagi menjadi 2 bagian - Ego pasien itu sendiri dan bagian yang diidentifikasi dengan objek yang hilang, akibatnya, Ego terfragmentasi dan energinya hilang. Pada gilirannya, Super-Ego, bereaksi terhadap ini, meningkatkan tekanan pada Ego, yaitu. kepribadian, tetapi sebagai akibat dari hilangnya integrasi dan diferensiasi Ego terakhir mulai bereaksi terhadap tekanan ini sebagian besar sebagai Ego dari objek yang hilang, di mana semua perasaan negatif dan ambivalen pasien diproyeksikan (dan putus” bagian dari egonya sendiri dimiskinkan dan dikosongkan), disinilah perasaan hampa yang sering dikeluhkan oleh pasien depresi kita. Akibatnya, perasaan negatif yang ditujukan pada objek yang hilang (dianggap berbahaya, menjijikkan) berkonsentrasi pada diri sendiri, yang secara klinis memanifestasikan dirinya dalam bentuk gagasan untuk mencela diri sendiri, rasa bersalah, yang kadang-kadang mencapai tingkat penilaian yang terlalu tinggi, delusi..

Gangguan mood berulang ketika pertanyaannya adalah, "Apakah Anda kesal tentang sesuatu?" tentu diketahui semua orang. Gangguan ini memiliki satu atau lain alasan, biasanya rasional, dapat dianalisis dan dijelaskan. Selama periode seperti itu, seseorang merasakan atau menunjukkan penurunan energi secara keseluruhan, beberapa kelesuan, tenggelam dalam dirinya sendiri, terjebak pada beberapa topik psiko-trauma dengan batasan minat yang jelas pada orang lain, kecenderungan untuk pensiun atau mendiskusikan topik ini dengan orang lain. seseorang yang dekat. Pada saat yang sama, baik kinerja dan harga diri menderita, tetapi kita mempertahankan kemampuan untuk bertindak dan berinteraksi dengan orang lain, untuk memahami diri kita sendiri dan orang lain, termasuk alasan untuk suasana hati kita yang buruk, menurut Freud, ini adalah kesedihan yang umum.

Sebaliknya, melankolis, yaitu depresi berat (setara) adalah kondisi yang berbeda secara kualitatif, itu adalah kehilangan minat di seluruh dunia luar, kelesuan yang komprehensif, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas apa pun, dikombinasikan dengan penurunan harga diri, yang diekspresikan dalam aliran tak berujung celaan dan pernyataan ofensif tentang diri sendiri, sering tumbuh menjadi perasaan bersalah delusi dan harapan hukuman atas dosa nyata atau fantasi mereka = pemiskinan agung saya, menurut Freud, selama kesedihan, "dunia menjadi miskin dan kosong", dan dengan melankolis, diri menjadi miskin dan kosong. Kemungkinan kesalahan kognitif terapis harus dicatat di sini: imajinasi yang tidak menyakitkan adalah penyebab penderitaan pasien, dan konsekuensi dari proses internal (kebanyakan tidak sadar) yang melahapnya. Si melankolis menonjolkan kekurangannya, tetapi kita selalu melihat perbedaan antara penghinaan dan kepribadian aslinya. Karena dalam keadaan seperti itu kemampuan untuk mencintai hilang, pengujian realitas terganggu, kepercayaan pada realitas yang menyimpang muncul, tidak ada artinya meyakinkan pasien sebaliknya, yang sering kita lakukan dalam situasi seperti itu. Pasien menganggap reaksi dokter seperti itu sebagai kesalahpahaman yang mendalam tentang kondisinya.

Penting untuk menyebutkan salah satu hipotesis timbulnya depresi: ketika objek hilang (atau hubungannya dengan itu runtuh), tetapi subjek tidak dapat melepaskan keterikatannya (energi libido) darinya, energi ini diarahkan ke saya sendiri, yang sebagai akibatnya, seolah-olah, terbelah, berubah, mengidentifikasi dengan objek yang hilang, yaitu. hilangnya objek diubah menjadi hilangnya I, semua energi terkonsentrasi di dalam, "terisolasi" dari aktivitas eksternal dan realitas secara keseluruhan. Tetapi karena ada banyak energi ini, ia mencari jalan keluar dan menemukannya, berubah menjadi rasa sakit mental yang tak ada habisnya (rasa sakit - dalam suara aslinya, ada tanpa memperhatikan apa pun, karena materi, energi, dll.

Hipotesis kedua menunjukkan bahwa perasaan agresif yang kuat muncul, ditujukan pada objek yang belum memenuhi harapan, tetapi karena yang terakhir tetap menjadi objek keterikatan, perasaan ini diarahkan bukan ke objek, tetapi kembali ke diri sendiri, yang terpecah. Pada gilirannya, super-ego (contoh hati nurani) menimbulkan "penghakiman" yang kejam dan tanpa kompromi pada diri saya sendiri atas objek yang tidak memenuhi harapan ini.

Penderitaan dalam kerangka depresi bersifat "pertobatan": lebih baik sakit parah, lebih baik meninggalkan aktivitas apa pun, tetapi hanya tidak menunjukkan permusuhan Anda terhadap objek yang masih sangat disayangi. Menurut Freud, kompleks melankolis "berperilaku seperti luka terbuka", yaitu. itu tidak terlindung dari "infeksi" eksternal dan awalnya menyakitkan dan komplikasi apa pun, atau bahkan hanya "menyentuh" hanya memperburuk situasi dan kemungkinan penyembuhan luka ini, terapi juga merupakan varian dari "sentuhan", yang harus sama lembutnya mungkin dan membutuhkan anestesi awal dengan penggunaan obat-obatan psikotropika.

Dalam karya-karya K. Abraham kita bertemu dengan fakta bahwa depresi dipahami dalam konteks sejarah perkembangan libido, yaitu. sejarah drive. Hilangnya suatu objek menyebabkan penyerapan, introjeksi objek cinta, yaitu. seseorang dapat sepanjang hidupnya bertentangan dengan objek yang diintrojeksi (dan semua objek signifikan berikutnya dari keterikatan emosional). Abraham mengenali perjuangan impuls cinta dan benci yang saling bertentangan di pusat depresi. Dengan kata lain, cinta tidak menemukan respons, dan kebencian didorong ke dalam, melumpuhkan, merampas kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas rasional dan menjerumuskannya ke dalam keraguan diri yang mendalam.

Perlu dicatat bahwa perjalanan depresi, seperti penyakit mental lainnya, dan, mungkin juga somatik, tentu saja meninggalkan jejak pada struktur organisasi pribadi, jenis, tingkat organisasi kepribadian pasien. Jika kita mengalihkan perhatian kita ke studi selanjutnya tentang topik gangguan depresi, akan berguna untuk menyebutkan perkembangan S. Reznik, yang diuraikan dalam publikasi On Narcissistic Depression, yang oleh penulis maksudkan adalah perasaan kecewa dan kehilangan yang paling kuat. aspek penting dari dirinya atau ideal ego patologisnya, "dunia ilusi" -nya, keadaan ini dialami sebagai peristiwa fisik yang konkret. Dalam hal ini, tangisan depresi pasien dapat memanifestasikan dirinya dalam keringat berlebih, "air mata" mengalir melalui semua pori-pori tubuh, serta dalam fantasi atau tindakan bunuh diri (sebagai akibat dari ketidakmampuan untuk hidup tanpa konstruksi ilusi ini). Realitas ilusi bersaing dengan realitas sehari-hari, itu juga bisa menjadi semacam hiperrealitas ilusi dalam mimpi (hiper dan surealisme). Faktanya, dalam mimpi, halusinasi oneiric yang normal dianggap sebagai kehidupan di dunia yang lebih dari nyata - hyperreal, atau lebih dari dunia nyata. Seperti yang ditulis oleh psikiater Italia S. de Santi: "sebuah mimpi dapat menjelaskan materi ilusi." Diri egosentris menganggap dirinya sebagai pusat alam semesta dan, dalam kegembiraan delusi, dapat mengubah realitas dalam dan luar; dalam keadaan ini, diri patologis narsistik dapat mengubah sifat segala sesuatu yang menjadi penghambat gerakan "ideologis" yang luas, delirium adalah sistem ide, kurang lebih terorganisir.

Sekali lagi, seperti untuk depresi endogen, gangguan obsesif-kompulsif, delirium, dalam pemahaman para pendukung psikopatologi konstruktif-genetik Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, didasarkan pada gangguan yang disebut. peristiwa penting, yang pada penyakit yang berbeda hanya memanifestasikan dirinya secara eksternal dengan cara yang berbeda. Perubahan dalam peristiwa mendasar ini disebut "penghambatan vital", "gangguan proses pembentukan kepribadian", penghambatan "waktu internal", momen stagnasi dalam pengembangan pribadi. Jadi, akibat terhambatnya proses menjadi, pengalaman waktu menjadi pengalaman stagnasi waktu, masa depan sudah tidak ada lagi, sedangkan masa lalu adalah segalanya. Tidak ada yang tidak pasti, tidak pasti, tidak terpecahkan di dunia, oleh karena itu delirium ketidakberartian, kemalangan, keberdosaan (tidak seperti "psikopatik hipokondria," pasien depresi tidak meminta penghiburan dan dukungan), dan masa kini mengilhami ketakutan. Kemampuan untuk memperkaya koneksi masa depan dengan dunia luar berfungsi sebagai prasyarat untuk kebahagiaan, sedangkan prasyarat untuk kesedihan adalah kemungkinan kehilangan hubungan ini. Ketika pengalaman masa depan, di bawah pengaruh penghambatan vital, menjadi sia-sia, kekosongan sementara muncul, yang karenanya kebahagiaan dan kesedihan menjadi tidak praktis. Dari gangguan mendasar yang sama - penghambatan proses pembentukan kepribadian - gejala pemikiran obsesif muncul. Penghambatan ini dialami sebagai sesuatu yang mengarah pada disintegrasi bentuk, tetapi disintegrasi tidak langsung, tetapi mengasumsikan citra potensi disintegrasi dari keberadaan yang ada. Kehidupan mental hanya dipenuhi dengan makna negatif - seperti kematian, kotoran, gambar keracunan, keburukan. Peristiwa yang mendasari penyakit tersebut dimanifestasikan dalam kehidupan mental pasien dalam bentuk interpretasi tertentu, dalam bentuk semacam "realitas magis" dunianya. Tujuan dari tindakan kompulsif adalah untuk melindungi diri dari makna dan kenyataan ini; tindakan obsesif dapat dilakukan untuk menyelesaikan kelelahan dan ditandai dengan ketidakefektifannya.

Dasar teori pengobatan pasien pre-oedipal menurut Hayman Spotnitz:

1. Dalam analisis klasik, kami mencoba membangun hubungan positif dengan pasien, "aliansi kerja" yang tidak dapat dibentuk oleh pasien preodipal. Itu. dalam analisis modern, kami tidak mengharapkan pasien yang terganggu untuk dapat bekerja sama dan membentuk hubungan positif atau tetap menjalani terapi tanpa menggunakan teknik khusus. Kami mencoba untuk fokus pada situasi terapeutik, dengan fokus pada pembelajaran dan penyelesaian resistensi preodipal spesifik yang menghambat kemajuan pengobatan.

2. Saat bekerja dengan pasien preodipal, kami mencoba menciptakan suasana yang memungkinkan manifestasi agresi.

3. Dalam merawat pasien oedipal, kami mempromosikan pengembangan transfer objektif yang mengarah ke neurosis transfer. Dengan pasien preodipal, kami membentuk transfer narsistik, di sini diri pasien adalah objek, tetapi diproyeksikan ke analis.

4. Dalam analisis klasik, ekspresi verbal, seringkali intelektual, pasien penting untuk pengembangan terapi. Tetapi dalam bekerja dengan pasien yang lebih terganggu, kita tidak dapat mengandalkan ini, oleh karena itu perlu untuk bekerja dengan bentuk komunikasi verbal yang lebih primitif.

5. Dalam teknik klasik, pasien juga bertanggung jawab atas keberhasilan terapi. Dalam analisis modern, analis, sebagai ibu bagi bayi, bertanggung jawab penuh atas keberhasilan atau kegagalan terapi.

6. Dalam versi klasik, kami mencoba menyelesaikan perlawanan dari awal. Dengan pasien pra-oedipal, kami terutama prihatin dengan penguatan ego dan pertahanannya. Oleh karena itu, sebelum mencoba mengatasi resistensi dalam situasi pengobatan, perlu dipastikan bahwa pertahanan tidak dihancurkan. Kita dapat bergabung dengan pasien untuk memperkuat perlawanannya (n / r: pasien "Saya benci Kiev. Saya harus pindah ke Lviv" analis "mengapa ke Lviv? Mungkin lebih baik pergi ke timur, ke Donetsk, misalnya? ")

7. Dalam The Problem of Anxiety, Freud merumuskan lima resistensi dasar yang ia temukan beroperasi pada pasien odipal. Untuk pengobatan pasien preodipal, Spotnitz mengembangkan kelompok alternatif yang terdiri dari lima resistensi yang berlaku untuk individu yang lebih terganggu ini, seperti yang dijelaskan dalam buku Spotnitz Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* terapi penghancuran resistensi

* perlawanan terhadap status quo

* resistensi terhadap kemajuan

* resistensi terhadap kerjasama

* resistensi terhadap akhir pengobatan

8. Dalam karya-karya awalnya, Freud tidak menyetujui perkembangan perasaan kontratransferensi pada analis, menganggapnya bertentangan dengan prinsip netralitas dan objektivitas analis. Dalam analisis modern, perasaan ini merupakan elemen yang sangat penting dalam terapi, bertindak sebagai manifestasi dan kunci dari banyak aspek dinamika proses perawatan.

TEKNIK

satu). Tugas utama pasien dalam pendekatan klasik adalah asosiasi bebas, tetapi dalam praktik modern hal ini dihindari karena dapat menyebabkan fragmentasi ego dan regresi lebih lanjut. Sebaliknya, pasien didorong untuk mengatakan apa pun yang dia inginkan.

2). Intervensi utama dalam klasik adalah interpretasi. Dalam bekerja dengan pasien preodipal, itu digantikan oleh komunikasi verbal emosional, perasaan dan keadaan yang kuat dibangkitkan, mereka dipelajari dan digunakan untuk kemajuan.

3). Analis klasik menyelesaikan perlawanan dengan interpretasi, yang modern - melalui penggunaan bentuk komunikasi verbal alternatif seperti lampiran, mirroring, refleksi.

4). Dengan neurotik, analis biasanya menentukan frekuensi sesi; dengan pasien pra-elips, pasien sendiri merencanakan, dengan bantuan analis, cara pertemuan.

lima). Analis Ortodoks J biasanya menjawab pertanyaan dan tanggapannya kepada pasien dengan merumuskan intervensi berorientasi ego. Modern - akan menggunakan intervensi berorientasi objek.

6). Sofa dalam teknik klasik hanya digunakan dengan frekuensi pertemuan yang tinggi dan dengan pasien yang gangguan narsistiknya dianggap dapat disembuhkan; dalam analisis modern, sofa dapat digunakan dengan semua pasien.

7). Tujuan utama dalam merawat pasien preodipal adalah membantunya mengatakan "semuanya". Kami mencoba untuk tidak setuju dengan sudut pandang pasien. Menurut Spotnitz, “Seringkali ternyata sudut pandang pasien lebih baik daripada sudut pandang analis. Pasien memiliki informasi tangan pertama." Spotnitz mendasarkan sistemnya pada 2 pernyataan Freud: "Anda hanya dapat menjawab pasien bahwa mengatakan segala sesuatu benar-benar berarti mengatakan segalanya." Dan juga: "Robot untuk mengatasi resistensi ini adalah fungsi utama dari analisis." Mempertimbangkan bahwa selama sesi kita sering menarik ingatan, pantaslah untuk mengutip pendapat Spotnitz di sini: “Analisis modern adalah metode yang membantu pasien mencapai tujuan penting dalam hidup dengan menceritakan semua yang dia ketahui dan tidak ketahui tentang ingatannya. Tugas analis adalah membantu pasien mengatakan segalanya, menggunakan komunikasi verbal untuk mengatasi penolakannya untuk mengatakan semua yang dia tahu dan tidak tahu tentang ingatannya."

delapan). Analis klasik membatasi tekniknya terutama pada interpretasi.

sembilan). Ketika bekerja dengan pasien yang sangat mundur, analis modern akan membatasi intervensinya menjadi 4 atau 5 pertanyaan berorientasi objek per sesi untuk membatasi regresi dan mendorong perkembangan transfer narsistik.

Konsep pertahanan narsistik Spotnitz: Pada tahap awal kehidupan, karena ketakutan bahwa ekspresi kemarahan atau kebencian terhadap orang tua akan menyebabkan hilangnya hubungan dengan mereka, ego mengembangkan serangkaian pertahanan. Beberapa dari ketakutan ini mungkin termasuk ketakutan akan kehancuran objek yang mahakuasa, yang mengarah pada ketakutan akan pembalasan, penghancuran diri, pengabaian, penolakan yang menghancurkan. Mungkin juga ada fantasi magis bahwa kebencian terhadap objek yang dicintai akan menghancurkan kebaikan objek tersebut dan anak menyia-nyiakan kesempatan untuk hubungan cinta yang diharapkannya.

Dalam depresi normal dan neurotik, kita melihat bahwa konflik individu terkait dengan diri dan objek eksternal, sedangkan dalam depresi yang dalam atau psikotik, konflik, seperti yang disarankan Bibring, bersifat intrapsikis dan terbentang antara superego dan ego, diri.