Klien Yang Sulit Atau Psikoterapis Yang Sulit?

2024 Pengarang: Harry Day | [email protected]. Terakhir diubah: 2023-12-17 15:47

Klien dengan siapa psikoterapis merasa sulit untuk berkomunikasi dapat dibagi menjadi dua kelompok - beberapa dengan penyakit mental kronis, yang lain dengan gangguan kepribadian. Tentu saja, klien-klien ini memiliki gangguan yang paling menonjol, sebagai aturan, gangguan jangka panjang, yang prognosisnya sangat diragukan. Gaya komunikasi orang-orang seperti itu terlihat menantang: mereka praktis tidak dapat membangun dan memelihara hubungan yang sehat dengan orang lain. Biasanya klien ini condong ke salah satu dari dua kutub - mereka pasif, apatis, atau mereka rentan terhadap agresivitas, impulsif, dendam, perilaku manipulatif. Sebagai aturan, orang-orang seperti itu telah berperilaku seperti itu untuk waktu yang lama dan bertekad untuk mengikuti jalan yang sama.

Banyak penulis percaya bahwa klien yang sulit tidak ada, yang ada hanya psikoterapis yang sulit. Untuk menguji klaim ini, sebuah penelitian khusus dilakukan untuk mengetahui pendapat para dokter terkemuka Amerika tentang hal ini. Semua psikoterapis yang diwawancarai menyepakati klien mana yang harus dianggap paling sulit. Kategori diagnostik tertentu secara alami muncul: kepribadian ambang, paranoid, antisosial dan dengan manifestasi somatik. Gangguan narsistik juga termasuk dalam daftar ini, karena klien dengan gangguan ini rentan terhadap tindakan kekerasan, termasuk terhadap dirinya sendiri. Lebih sering daripada yang lain, orang dengan kecanduan alkohol dan narkoba, penyakit mental kronis, klien yang termasuk dalam sistem keluarga patologis, dan pasien rumah sakit, yang dikenal sebagai "gomers" (Keluar dari Ruang Gawat Darurat Saya - Keluar dari Ruang Gawat Darurat Saya - Keluar Ruang Gawat Darurat Saya - Sebagai aturan, orang tua yang kurang perhatian disatukan oleh perubahan mental mereka yang tidak dapat diubah, adanya gejala yang kompleks, ketidakmampuan untuk mengatasi peran orang dewasa yang normal dan kurangnya tempat untuk pergi setelah keluar dari rumah sakit).

Dalam analisis faktor kemungkinan reaksi internal psikoterapis terhadap perilaku klien yang sulit, para peneliti menemukan bahwa, dengan latar belakang populasi masalah, klien yang menderita depresi dan kecenderungan bunuh diri membangkitkan perasaan yang paling kuat. Para klinisi merasa jauh lebih sulit untuk menangani klien dengan depresi berat dan perasaan konflik yang intens dibandingkan dengan pasien ambang batas atau skizofrenia yang dirawat di rumah sakit. Di satu sisi, terapis memiliki keinginan kuat untuk menyelamatkan hidup klien, membantunya mengatasi keputusasaan. Di sisi lain, ia merasa frustrasi, ketakutan, dan ketidakberdayaannya sendiri. Perasaan serupa ditimbulkan oleh klien lain yang termasuk dalam kategori sulit, yang tidak terlalu menolak karena hanya sulit untuk bekerja dengan mereka, khususnya, kita berbicara tentang korban atau pelaku inses, serta korban penyiksaan.

Harus diakui bahwa hampir semua kategori diagnostik klien berfungsi sebagai sumber masalah unik dan menyebabkan kesulitan khusus bagi psikoterapis, kesulitan dalam berkomunikasi dengan klien dalam proses psikoterapi sedikit bergantung pada gejala mereka: peran utama dimainkan oleh cara mereka menanggapi masalah mereka. Tidak semua pecandu narkoba atau orang yang menderita gangguan obsesif-kompulsif atau depresi kronis menghadirkan kesulitan khusus bagi terapis. Bahkan, kepuasan terbesar dapat diperoleh dari bekerja dengan mereka yang menderita patologi parah.

Seringkali, dokter lebih suka bekerja dengan klien yang menderita gangguan yang paling parah, tidak hanya untuk meningkatkan otoritas mereka atau dalam serangan masokisme, tetapi terutama karena klien tersebut membutuhkan bantuan mereka lebih dari yang lain. Psikoterapis dengan pengalaman dalam pekerjaan ini berpendapat bahwa sifat gangguan tidak selalu menyebabkan masalah, apakah itu kasus pasien dengan skizofrenia, pemerkosa, kepribadian ambang atau penyalahguna zat, cara unik manifestasi gejala dalam setiap kasus. dan respon klien terhadap interferensi yang dihasilkan.

Setiap upaya untuk menghadirkan klien dengan kecenderungan untuk menolak perubahan sebagai hal yang sulit menimbulkan setidaknya dua masalah. Pertama, konsep semacam itu mencerminkan pandangan tentang resistensi terapis itu sendiri dan mungkin tidak memperhitungkan pentingnya faktor lingkungan. Kedua, maka perlu untuk mengenali dikotomis konstruk seperti itu: klien dapat menjadi sulit atau tidak sulit.

Sebagian besar dari kita memahami bahwa intinya bukan sama sekali apakah klien itu sulit atau tidak, tetapi pada jumlah dan tingkat keparahan masalah yang muncul selama terapi. Oleh karena itu, perlu untuk mempertimbangkan tidak hanya karakteristik pribadi klien yang unik (yang mungkin telah menentukan ketegarannya), tetapi juga memperhitungkan sejumlah masalah lainnya. Siapa, selain peserta langsung, yang menyabotase terapi? Apa yang menyebabkan memburuknya hubungan dengan klien? Ada apa dengan lingkungan dan keadaan klien yang berkontribusi pada kesulitan?

Kemampuan untuk mendiagnosis secara andal menjadi lebih bermasalah karena prosesnya sendiri sangat subjektif. Jika kita meminta 10 psikoterapis yang berbeda untuk mengevaluasi kondisi klien yang sama, kita tidak mungkin mendengar dua pendapat yang identik. Sebagai ilustrasi, bayangkan seorang pengunjung baru masuk ke kantor Anda dan menanyakan sesuatu seperti pertanyaan berikut: "Dapatkah saya mendapatkan informasi tentang kualifikasi dan pelatihan Anda sebelum saya menandatangani kontrak dengan Anda?"

Saat Anda merenungkan jawaban Anda atas pertanyaan klien, mari kita lihat bagaimana psikoterapis lain menafsirkan inisiasi kencan ini.

- Kasus akrab. Ini tidak akan mudah dengan dia.

- Bukan pertanyaan yang buruk untuk memulai. Saya juga tidak akan mempercayakan hidup saya kepada seorang spesialis yang tidak saya ketahui.

- Rupanya, dia merasa perlu untuk menetapkan sejak awal siapa yang bertanggung jawab di sini. Saya harus memperhatikan ini dengan hati-hati.

- Mungkin, di lingkungan yang tidak dikenalnya, dia merasa tidak nyaman dan mencoba mengulur waktu untuk membiasakan diri.

- Selama dia fokus padaku, dia tidak perlu membicarakan masalahnya sendiri.

- Sangat mengherankan bahwa dia memulai dengan pertanyaan ini. Saya ingin tahu mengapa?

Salah satu opsi untuk menilai situasi ini mungkin benar. Ada kemungkinan bahwa bekerja dengan klien seperti itu tidak akan mudah, tetapi kemungkinan besar pertanyaannya sepenuhnya dibenarkan dan ditentukan oleh keadaan. Berdasarkan banyak fitur lain dari kasus ini - non-verbal, sinyal kontekstual, alasan rujukan ke terapi, psikoterapis membuat sejumlah kesimpulan: bahwa klien ini termasuk dalam kategori yang sulit (psikoterapis A, C atau D), bahwa pertanyaan klien cukup memadai (psikoterapis B atau D) atau bahwa keputusan akhir harus ditunda sampai bukti lebih lanjut tersedia (psikoterapis E). Mungkin, ini adalah pilihan terakhir yang lebih disukai, karena psikoterapis mempertahankan posisi netral dan dengan cermat mengamati apa yang terjadi; opsi ini juga yang paling sulit, karena keputusan belum dibuat.

Selama pertemuan pertama dengan klien, kami sendiri sering khawatir - kami mencoba membuat kesan yang baik, mencoba mencari tahu esensi dari apa yang terjadi, membuat keputusan tentang jenis bantuan apa yang dibutuhkan klien dan apakah kami dapat memberikannya. Ketegangan internal diperparah oleh fakta bahwa klien memeriksa kami untuk memutuskan apakah dia meminta bantuan di sana. Dia ingin tahu apa yang menurut terapis adalah masalahnya dan apakah terapis harus menghadapi situasi yang sama sebelumnya? Berapa perkiraan durasi psikoterapi? Sebenarnya, psikoterapi ini terdiri dari apa? Kesulitan utama adalah mencoba untuk mendapatkan ide yang lengkap dan, jika mungkin, objektif tentang apa yang ada di balik perilaku klien ini atau itu tanpa memberikan kegembiraan dan kecemasan Anda.

Beberapa psikoterapis menemukan hampir semua klien mereka sulit; orang lain tidak setuju dengan ini atau tidak berpikir sama sekali tentang topik ini. Psikoanalis cenderung mencari tanda-tanda resistensi pada setiap klien, mengingat ini adalah fenomena yang normal, benar-benar alami, dan bersedia untuk sabar menunggu sampai resistensi akhirnya muncul. Sebaliknya, terapis pemecahan masalah percaya bahwa perlawanan diperkenalkan oleh dokter yang frustrasi yang tidak dapat memberikan apa yang diinginkan klien. Bagaimanapun, seseorang harus membedakan antara klien yang enggan dan klien yang sulit.

Penolakan terhadap perubahan sebenarnya bisa sangat alami ketika klien memutuskan kebiasaan lama dan menggantinya dengan cara fungsi baru yang lebih efektif. Klien yang sulit cenderung menolak dengan cara yang sangat halus. Akibatnya, kita berbicara tentang rentang tertentu dari manifestasi resistensi terhadap proses terapeutik, yaitu, intinya adalah pada tingkat keparahan perilaku yang melekat pada klien ini yang merugikan dirinya sendiri, serta tingkat frustrasinya. psikoterapis.

Seseorang dapat meragukan bagaimana menilai pertanyaan klien dengan benar dalam contoh sebelumnya - apakah itu wajar dan logis, apakah itu mencerminkan kegembiraan, apakah itu tanda ketegaran, atau ada di tengah, tetapi hampir tidak ada orang yang meragukan pertanyaan itu. tanya klien lain: “Apa yang memberi Anda hak untuk masuk ke kehidupan orang lain? Apakah Anda diajari untuk mengajukan pertanyaan bodoh di universitas, atau Anda secara alami ingin tahu?"

Dalam hal ini, sebagian besar psikoterapis dari A sampai E (serta semua huruf alfabet lainnya) akan setuju bahwa klien ini tidak diragukan lagi diklasifikasikan sebagai sulit. Terlepas dari penyebab permusuhannya, apakah itu luka yang dalam atau hanya hipersensitivitas, klien ini pasti akan menyebabkan banyak masalah bahkan untuk dokter yang paling sabar sekalipun.

Apa yang membuat klien sulit?

Saya ingin menekankan sekali lagi bahwa beberapa penulis bersikeras bahwa tidak ada klien yang sulit, tetapi hanya psikoterapis yang sulit. Dengan demikian, Lazarus dan Fay menganggap resistensi sebagai rekayasa dari para dokter yang tidak bertanggung jawab atas kegagalan terapi. Ketika mengkritik psikoterapis yang cenderung menyalahkan klien mereka atas semua kegagalan, ada bahaya untuk pergi ke ekstrem yang lain. Tentu saja, kedua belah pihak dalam aliansi terapeutik sama-sama bertanggung jawab atas kegagalan terapi.

Tentu saja, psikoterapis mampu melakukan kesalahan dan penilaian yang salah. Memang, gaya terapi, pengalaman profesional, dan karakteristik pribadi kami sangat memengaruhi hasil psikoterapi. Sulit juga untuk menyangkal bahwa ada psikoterapis "sulit" yang begitu kaku sehingga mereka tidak dapat membantu beberapa klien mereka dan menuduh mereka kurang fleksibel. Namun, ada juga klien yang karakteristik perilakunya akan sangat mempersulit pekerjaan dokter mana pun, terlepas dari tingkat kompetensinya. Berdasarkan kesimpulan yang dicapai oleh banyak peneliti, serta pengalamannya sendiri dengan dokter, Kottler mengidentifikasi beberapa jenis klien yang dianggap paling sulit. Fitur khas mereka dijelaskan di posting berikutnya.

Jika kita dengan hati-hati menganalisis ciri-ciri khas klien yang dianggap paling sulit oleh psikoterapis, ternyata hal utama adalah kebutuhan untuk meningkatkan perhatian kepada mereka. Terlepas dari diagnosis spesifik (keadaan paranoid, narsisme, atau keadaan batas), kesan pertama (keras kepala, manipulatif, kecenderungan untuk mengeluh), serta terlepas dari perilaku mereka (penolakan bantuan, keengganan untuk bekerja sama, kecenderungan untuk mengambil risiko yang tidak perlu), klien yang sulit mengklaim sesuatu yang lebih dari perhatian biasa dari psikoterapis, dalam hal apa pun, masalah utama psikoterapis adalah kebutuhan untuk menghabiskan waktu dan upaya tambahan pada klien tersebut.

Ciri penting lain dari klien sulit yang dicatat oleh psikoterapis adalah kecenderungan mereka untuk mengontrol hubungan terapeutik. Penolakan klien sering dijelaskan oleh fakta bahwa, dengan latar belakang keputusasaan, ia mencoba untuk mendapatkan kembali kepercayaan diri, yang untuknya ia berusaha untuk mengendalikan jalannya terapi dan psikoterapis itu sendiri. Ini adalah kejadian umum. Namun, klien yang benar-benar sulit adalah klien yang menunjukkan penolakan tidak hanya dalam konteks situasi tertentu, tetapi juga memiliki kecenderungan terhadapnya secara karakter. Orang seperti itu bereaksi terhadap ancaman (yang dilihatnya dalam segala hal) dengan upaya untuk mendominasi dalam semua hubungan interpersonal yang berkembang selama hidupnya.

Ciri pembeda ketiga dari klien sulit dari klien biasa adalah sifat mekanisme pertahanan psikologis mereka. Orang dengan pertahanan tingkat tinggi, seperti penindasan, intelektualisasi, dan rasionalisasi, jauh lebih mudah untuk berkomunikasi daripada mereka yang menggunakan pertahanan yang relatif primitif yang dijelaskan oleh Kernberg, seperti pemisahan, yaitu pemisahan nyata dari impuls yang tidak dapat diterima yang melekat pada individu batas.. Mekanisme tersebut secara efektif melindungi klien dari konflik internal, tetapi mereka juga memiliki efek samping, khususnya, mereka mengurangi fleksibilitas dan kemampuan beradaptasi klien.

Karakteristik keempat klien yang sulit adalah kecenderungan mereka untuk mengeksternalisasi masalah. Orang-orang ini berperang dengan seluruh umat manusia. Mereka merasa sangat buruk sehingga mereka siap untuk membalas dendam atas semua kesalahan yang menimpa mereka di masa lalu. “Alih-alih mengakui bahwa ada masalah dalam dirinya, dan, akibatnya, kemungkinan untuk menyelesaikannya, orang seperti itu menganggap masalah itu berasal dari dunia luar. Adalah "orang lain" yang tidak mencintainya, mengganggu hidupnya, menyebabkan kecemasan dan kecemasannya, merampas haknya.”Oleh karena itu, semua kekuatan bergegas untuk memulihkan keadilan, memberi tahu semua orang dan semua orang tentang pelanggaran hukum yang mencolok dan melindungi diri mereka dari serangan imajiner, menyerang orang terdekat.

Dapat disimpulkan bahwa sebagian besar psikoterapis memiliki ide yang sama tentang klien yang paling sulit. Klien-klien ini menuntut lebih dari kita daripada yang bisa atau mau kita berikan. Mereka terus-menerus berkelahi dengan kita, mencoba memaksa kita untuk memenuhi keinginan mereka. Mereka keras kepala tidak setuju dengan visi kami tentang masalah mereka. Dan jika mereka tetap mengakui beberapa kekurangan mereka, mereka menolak untuk mengikuti rekomendasi kami untuk mengatasinya.

Lanjutan

Colson, D. B. dan lain-lain. Anatomi kontratransferensi: reaksi staf terhadap pasien rumah sakit jiwa yang sulit. Rumah Sakit dan Psikiatri Komunitas. 1986

Jeffrey A. Kottler. Terapis lengkap. Terapi welas asih: Bekerja dengan klien yang sulit. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (penulis lirik)

Kernberg, O. F. Gangguan Kepribadian Parah: Strategi Psikoterapi 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Perlawanan atau rasionalisasi? Sebuah perspektif perilaku kognitif. Dalam P. Wachtel (Ed.), Perlawanan: Pendekatan psikodinamik dan perilaku. 1982

Steiger, W. A. Mengelola pasien yang sulit. Psikosomatis. 1967

Wong, N. Perspektif tentang pasien yang sulit. Buletin Klinik Menninger. 1983